Śródrazotowe zwężenie tętnicy szyjnej

W swoim przeglądzie pozaczyniowego zwężenia tętnicy szyjnej (wydanie z 11 października), Sacco zaleca samą terapię medyczną dla pacjentów w wieku powyżej 79 lat cierpiących na bezobjawową chorobę tętnic szyjnych o dowolnym nasileniu. Problem polega na tym, że większość, jeśli nie wszystkie, oryginalnych badań, które zostały wykorzystane jako podstawa niniejszych wytycznych, arbitralnie wyklucza pacjentów w wieku powyżej 80 lat. Faktu tego nie należy uważać za sugerujący, że operacja nigdy nie powinna być rozważana u osób w wieku powyżej 80 lat tylko dlatego, że są stare.
Jeffrey L. Kaufman, MD
Naczyniowe usługi Zachodniej Nowej Anglii, Springfield, MA 01107
[email protected] org
Odniesienie1. Sacco RL. Śródrazotowe zwężenie tętnicy szyjnej. N Engl J Med 2001; 345: 1113-1118
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Nie zgadzam się z rekomendacją Sacco dotyczącą endarterektomii tętnic szyjnych u 64-letniego mężczyzny z objawowym zwężeniem tętnic szyjnych. Na każdych 15 pacjentów poddawanych zabiegowi chirurgicznemu zapobiega się pojedynczemu udarowi w ciągu pięciu lat po operacji. Oznacza to, że 14 pacjentów nie czerpie żadnych korzyści z operacji. Wyniki badań klinicznych nie mogą być stosowane w handlu hurtowym do prawdziwego świata. W niedawnym badaniu obserwacyjnym dotyczącym chirurgii tętnic szyjnych odnotowano 30-dniowy wskaźnik śmiertelności na poziomie 4,5% i 30-dniowy wskaźnik udaru lub zgonu o 11,4 %.1 Wyniki te wskazują, że stosunek ryzyka do korzyści w przypadku operacji jest bardziej problematyczny niż w przypadku badań klinicznych. sugerować.
WAJ Hoefnagels, MD, Ph.D.
Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen, 4500 AC Oostburg, Holandia
[email protected] nl
Odniesienie1. Chaturvedi S, Aggarwal R, Murugappan A. Wyniki endarterektomii szyjnej z prospektywną obserwacją neurologiczną. Neurology 2000; 55: 769-772
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Dr Sacco uważa, że rola stentowania tętnic szyjnych jest niejasna. Nie zajmuje się jednak publikowanymi danymi z wieloośrodkowych rejestrów, w których brało udział ponad 5000 pacjentów i używał urządzeń do ochrony mózgu przed mikroembolizacją płytki nazębnej podczas zabiegu (systemy neuroprotekcyjne) .2,3 W tej serii przypadków odnotowano niski odsetek bezpośrednich powikłań i korzystne długoterminowe wyniki, 4 sugerujące, że stentowanie tętnic szyjnych może być wykonywane z częstością powikłań okołooponowych, które są podobne lub niższe niż te związane z operacją. W badaniu angioplastyki tętnic szyjnych i kręgowych, 5, jak zauważył dr Sacco, odnotowano niższe odsetki powikłań operacyjnych po stentowaniu niż po endarterektomii. Dr Sacco zaleca podejście chirurgiczne dla pacjentów z objawami, jeśli ryzyko okołooperacyjne wynosi 6 procent lub mniej, a także dla pacjentów bezobjawowych, jeśli ryzyko wynosi 3 procent lub mniej. Jeśli ryzyko powikłań okołobiegunowych z powodu stentowania tętnic szyjnych spełnia te wstępnie zdefiniowane normy, stentowanie powinno być uważane za akceptowalną alternatywę dla endarterektomii.
Dr Gary S. Roubin, doktor medycyny
Gishel New, MD, Ph.D.
Lenox Hill Heart i Vascular Institute of New York, New York, NY 10021
[email protected] com
5 Referencje1. Wholey MH, Wholey M, Mathias K, i in. Globalne doświadczenie w umieszczeniu stentu w tętnicy szyjnej Cewnik Cardiovasc Interv 2000; 50: 160-167
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Al-Mubarak N, Colombo A, Gaines PA i in. Wieloośrodkowa ocena stentowania tętnic szyjnych z systemem ochrony filtra. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 841-846
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Reimery B, Corvaja N, Moshiri S i in. Ochrona mózgu przy użyciu urządzeń filtrujących podczas stentowania tętnic szyjnych. Circulation 2001; 104: 12-15
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Roubin GS, New G, Iyer SS, i in. Natychmiastowe i późne wyniki kliniczne stentowania tętnic szyjnych u pacjentów z objawowym i bezobjawowym zwężeniem tętnic szyjnych: 5-letnia analiza prospektywna. Circulation 2001; 103: 532-537
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Leczenie wewnątrznaczyniowe versus chirurgiczne u pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej w badaniu tętnic szyjnych i kręgowych. Badanie żylno-pochyłościowe (CAVATAS): randomizowane badanie. Lancet 2001; 357: 1729-1737
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Sacco odpowiada:
Do redakcji: Zarządzanie zwężeniem tętnicy szyjnej nadal jest źródłem kontrowersji. Granica wiekowa 80 lat opiera się na wynikach bezobjawowego badania miażdżycowego tętnic szyjnych, z którego pochodzą oparte na faktach wytyczne. Zgadzam się, że pomimo wieku chronologicznego, niektóre 80-latki mogą być dobrymi kandydatami do operacji, ale stosunek ryzyka do korzyści może nie być optymalny dla tych pacjentów. Próby dostarczają danych pochodzących z populacji i pomagają nam podejmować decyzje kliniczne z udziałem poszczególnych pacjentów, ale mogą nie odpowiadać na wszystkie pytania. Ocena kliniczna jest nadal potrzebna w przypadku braku dowodów.
U pacjentów z umiarkowanym objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wynoszącym od 60 do 79 procent, zabieg chirurgiczny znacznie zmniejszy bezwzględne i względne ryzyko udaru mózgu, szczególnie u osób, u których w wywiadzie wystąpiły przejściowe napady niedokrwienne w wywiadzie półkulistym. Zapobieganie udaru na każdych 15 leczonych pacjentów jest akceptowalnym osiągnięciem, biorąc pod uwagę nasze mniej niż zadowalające wyniki przy pewnych podejściach medycznych. Niestety, nie możemy przewidzieć, którzy pacjenci nie skorzystają z operacji. Stosunek ryzyka do korzyści może się różnić w zależności od poziomu wiedzy chirurgicznej i charakterystyki pacjentów.
Zgadzam się, że plastyka tętnic szyjnych ze stentowaniem jest obiecującą procedurą. Pomimo korzystnych wskaźników powikłań okołoprocesurowych dane z serii przypadków i rejestrów nigdy nie mogą zastąpić danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności z randomizowanych prób. Selekcjonowanie wyników i brak systematycznej identyfikacji wyników może zagrozić trafności wyników i wniosków z serii przypadków. Jestem pewien, że dr Roubin, członek komitetu wykonawczego rewaskularyzacji tętnic szyjnych z endarterektomią lub stentem, zgodziłby się, że potrzebna jest randomizowana próba tego podejścia. Dowody pochodzące z tej próby nie tylko zmienią wytyczne, ale także niewątpliwie zmienią sposób, w jaki ćwiczymy.
Ralph L. Sacco, MD
Neurological Institute of New York, Nowy Jork, NY 10032
[email protected] edu
Odniesienie1. Komitet Wykonawczy ds. Bezobjawowego badania miażdżycy tętnic szyjnych. Endarterektomia bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej. JAMA 1995; 273: 1421-1428
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
[patrz też: wiązki przewodzące, cena monopolowa, maszyna do szycia filcu ]
[patrz też: cena monopolowa, napęd psychoruchowy, zespół psychoorganiczny ]