Intensywna terapia insulinowa u chorych krytycznie chorych

Van den Berghe i wsp. (Wydanie z 8 listopada) informują, że intensywna insulinoterapia zmniejsza umieralność i zachorowalność wśród pacjentów przyjmowanych na oddział intensywnej terapii chirurgicznej. Zarówno autorzy jak i Evans, 2 w załączonym artykule wstępnym, sugerują, że ścisła kontrola glikemii jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do poprawy wyników. Jednak insulina mogła odgrywać rolę niezależną od jej wpływu na glikemię.
Ciężko chorzy na oddziałach intensywnej terapii mają burzę cytokinową z uwolnieniem czynnika martwicy nowotworu . (TNF-.) i czynnika hamującego makrofagi.3 TNF-. jest również uwalniany w ostrym zawale mięśnia sercowego; powoduje dysfunkcje śródbłonka i wywołuje aktywność prokoagulacyjną i odkładanie fibryny. Czynnik hamujący makrofagi jest uwalniany zarówno z sepsą gram-ujemną jak i gram-dodatnią, a neutralizacja tego czynnika może chronić przed endotoksemią i wstrząsem toksycznym.
Wykazano, że insulina hamuje TNF-a4; jest również prawdopodobne, że wlew glukozy i insuliny hamuje czynnik hamujący makrofagi. 3 Ulepszone wyniki obserwowane w grupie otrzymującej intensywną insulinoterapię mogły wynikać głównie z działania insuliny na te cytokiny, a nie ze stosunkowo łagodnej hiperglikemii w surowicy. konwencjonalna grupa terapeutyczna. Ten wpływ insuliny może również przyczynić się do dobrze udokumentowanych korzyści leczenia hiperglikemii w celu zmniejszenia infekcji. Biorąc pod uwagę praktyczną trudność związaną z utrzymaniem normoglikemii u pacjentów w stanie krytycznym w szpitalach lokalnych oraz potencjalne zagrożenia związane z próbami utrzymania normoglikemii, ważne jest, aby nie zakładać, że wyniki te można w całości przypisać normalizacji poziomu glukozy we krwi.
Irl B. Hirsch, MD
Andrea Coviello, MD
University of Washington, Seattle, WA 98195
[email protected] washington.edu
4 Referencje1. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, i in. Intensywna insulinoterapia u pacjentów w stanie krytycznym. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Evans TW. Hemodynamiczna i metaboliczna terapia u pacjentów w stanie krytycznym. N Engl J Med 2001; 345: 1417-1418
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Das ONZ. Czy insulina jest cząsteczką przeciwzapalną. Nutrition 2001; 17: 409-413
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Satomi N, Sakurai A, Haranaka K. Zależność hipoglikemii od produkcji czynnika martwicy nowotworów i aktywności przeciwnowotworowej: rola glukozy, insuliny i makrofagów. J Natl Cancer Inst 1985; 74: 1255-1260
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Van den Berghe i in. Należy pamiętać, że wszyscy pacjenci zaczęli otrzymywać wsparcie żywieniowe następnego dnia po przyjęciu na oddział intensywnej terapii, ale nie wskazują, ilu pacjentów było leczonych pozajelitowo. Klein i wsp .1 stwierdzili, że rutynowe stosowanie pooperacyjnego żywienia pozajelitowego w rzeczywistości wiązało się z większą szkodą niż korzyścią. Brak żywienia pozajelitowego w celu poprawy wyników u pacjentów po operacji może być częściowo spowodowany jatrogenną hiperglikemią. Możliwe, że van den Berghe i in zaobserwowane korzyści z intensywną insulinoterapią, ponieważ zapobiegały powikłaniom hiperglikemicznym związanym z żywieniem pozajelitowym. Zastanawiamy się, czy intensywny reżim insuliny był korzystny u pacjentów, którzy nie otrzymywali żywienia pozajelitowego. Równoważna korzyść dla wszystkich pacjentów, niezależnie od rodzaju wsparcia żywieniowego, które otrzymali, wzmocniłaby wniosek, że intensywna insulinoterapia jest uzasadniona dla wszystkich pacjentów krytycznie chorych, u których hiperglikemia rozwija się po przebytym zabiegu chirurgicznym. Jeśli świadczenie jest ograniczone do pacjentów, którzy otrzymują całkowite żywienie pozajelitowe, taka terapia nie byłaby konieczna dla większości innych pacjentów.
John E. Mazuski, MD, Ph.D.
Jeffrey A. Bailey, MD
Marc J. Shapiro, MD
Saint Louis University School of Medicine, St. Louis, MO 63110-0250
[email protected] edu
Odniesienie1. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, i in. Wsparcie żywieniowe w praktyce klinicznej: przegląd opublikowanych danych i rekomendacje dla przyszłych kierunków badań: podsumowanie konferencji sponsorowanej przez National Institutes of Health, American Society for Nuteral Nutrition and American Society for Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr 1997; 66: 683-706
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Jest jeszcze jedno potencjalne wytłumaczenie fascynujących wyników próby porównującej ścisłą kontrolę glikemii ze zwykłą kontrolą glikemiczną w populacji złożonej głównie z pacjentów, którzy przeszli operację serca. Infuzja glukozowo-insulinowo-potasowa1 zmniejsza zachorowalność i śmiertelność po zawale mięśnia sercowego2 i obwodnicy wieńcowej.3 Praktycznie wszyscy pacjenci w badaniu przeprowadzonym przez van den Berghe et al. którzy zostali losowo przydzieleni do normoglikemii otrzymywali ciągłe wlewy insuliny i ciągłe wsparcie żywieniowe. Podawanie dawek insuliny stosowanej w grupie intensywnego leczenia w połączeniu z żywieniem zawierającym ponad 20 kcal na kilogram masy ciała na dobę prawdopodobnie zwiększy wykorzystanie glukozy we krwi i skuteczność inotropową, podobnie jak w przypadku glukozy- insulina-potas, a także zmniejszenie występowania arytmii. Wpływ glukozy-insuliny potasu na niewydolność narządów wielonarządowych jest niejasny, ale lepsza czynność serca wiąże się z niższym ryzykiem zgonu z powodu wstrząsu septycznego.4 Jeśli efekt glukoza-insulina-potas był w dużym stopniu odpowiedzialny za korzyść obserwowaną Intensywna insulinoterapia może obniżyć poziom glukozy do normalnego zakresu, niż obniżyć poniżej określonego progu. Czy istnieją dowody na próg, poniżej którego poziom glukozy nie był już związany ze zwiększonym ryzykiem zgonu.
Karen C. McCowen, MD
Justin A. Maykel, MD
Bruce R. Bistrian, MD, Ph.D.
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215
[email protected] harvard.edu
4 Referencje1. Sodi-Pollaris D, Testelli MR, Fishleder BL. Wpływ infuzji dożylnej roztworu insuliny potasowo-glukozowej na objawy elektrokardiograficzne zawału mięśnia sercowego: wstępne doniesienie kliniczne. Am J Cardiol 1962; 9: 166-181
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2 Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Terapia glukozą-insulinowo-potasową w leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego: przegląd randomizowanych badań kontrolowanych placebo. Circulation 1997; 96: 1152-1156
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lazar HL, Philippides G, Fitzgerald C, Lancaster D, Shemin RJ, Apstein C. Roztwory glukozy-insulina-potas wspomagają regenerację po pilnym pomostowaniu tętnic wieńcowych. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 354-360
Crossref Web o
[patrz też: przystosowanie roślin do życia w wodzie, martwica korkowa, maszyna do szycia filcu ]
[przypisy: zespół brugadów, medilab świdnica, potencjał oksydoredukcyjny ]