Erytropoetyna na anemię wywołaną przez zydowudynę

Fischl i współautorzy opisali korzystne działanie rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny w leczeniu niedokrwistości indukowanej przez zydowudynę u pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) (problem z 24 maja) .1 Stwierdzono, że erytropoetyna podawana w dawce 300 jm na kilogram masy ciała na tydzień zmniejszyły zapotrzebowanie na transfuzję u pacjentów z poziomami przed rozpoczęciem leczenia erytropoetyną endogenną . 500 IU na litr. Niestety, tolerancja zydowudyny nie uległa poprawie. W rzeczywistości w podgrupie pacjentów, u których zaobserwowano korzyści, średnia tygodniowa dawka zydowudyny u pacjentów otrzymujących erytropoetynę zmniejszyła się w trzecim miesiącu leczenia o 25% w stosunku do wartości wyjściowej, w porównaniu z tylko 6% u pacjentów otrzymujących placebo. . Wynik ten jest nie tylko rozczarowujący, ale także podważa wnioski autorów. Różnica między grupami leczonymi w średniej tygodniowej dawce zydowudyny nie okazała się statystycznie istotna, ale różnica w zmniejszeniu dawki nie została rozwiązana i mogła stanowić znaczną część obserwowanego spadku wymagań związanych z transfuzją. Ponieważ średnia dzienna dawka zydowudyny w linii podstawowej była znacznie wyższa (750 mg) niż te obecnie uznane za skuteczne, 2, 3 wielu pacjentów mogło być leczonych z powodzeniem samą redukcją dawki. Ponieważ projekt badania nie obejmował standaryzowanego podejścia do dawkowania zydowudyny, względna rola leczenia erytropoetyną i zmniejszania dawki zydowudyny są niejasne.
Nasze własne ograniczone doświadczenie z rekombinowaną erytropoetyną sugeruje, że częstotliwość polepszonej tolerancji zydowudyny jest niska. Podaje się erytropoetynę pięciu pacjentom, u których rozwinęła się ciężka niedokrwistość, podczas gdy otrzymywali od 300 do 500 mg zydowudyny dziennie, a stężenie endogennej erytropoetyny . 500 IU na litr. Dawka początkowa wynosiła 24 000 jm na tydzień; zwiększono go do 36 000 i 48000 IU tygodniowo w odstępach sześciotygodniowych. Zydowudynę kontynuowano przez cały okres leczenia erytropoetyną. Najwyższy poziom dawki osiągnięto u czterech z pięciu pacjentów. Żaden pacjent nie miał poziomu hemoglobiny powyżej 10 ml na decylitr, retikulocytozy .1 procent lub jakiegokolwiek zmniejszenia wymagań dotyczących przetoczeń krwi w porównaniu z wymaganiami na trzy miesiące przed leczeniem. Dzienna dawka zydowudyny nie mogła być zwiększona w żadnym z nich.
David H. Shepp, MD
Bruce D. Agins, MD
Bruce F. Farber, MD
North Shore University Hospital, Manhasset, NY 11030
3 Referencje1. Fischl M, Galpin JE, Levine JD, i in. . Rekombinowana ludzka erytropoetyna dla pacjentów z AIDS leczonych zydowudyną. N Engl J Med 1990; 322: 1488-93.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Volberding PA, Lagakos SW, Koch MA, i in. . Zydowudyna w bezobjawowym zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności: badanie kontrolowane u osób z mniej niż 500 komórek CD4-dodatnich na milimetr sześcienny. N Engl J Med 1990; 322: 941-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Postęp w stosowaniu zydowudyny. FDA Drug Bull 1990; 20: 6-7.
Google Scholar
Chcielibyśmy wziąć wyjątek od implikacji Fischla et al że zwiększone obciążenie nałożone na populację narodu przez ludność za pomocą AIDS otrzymującej terapię zydowudyną zostanie znacznie zmniejszone dzięki zastosowaniu erytropoetyny. Jeżeli użyte zostaną własne dane autorów, oczekuje się, że tylko 48 z ich 63 pacjentów (76 procent) kwalifikuje się do leczenia erytropoetyną na podstawie ich proporcji niskich poziomów (. 500 IU na litr) i wysokich poziomów (> 500 IU na litr) erytropoetyny. Co więcej, pacjenci z wysokimi poziomami mają największe wymagania dotyczące przetoczeń i na pewno nie korzystają z leczenia erytropoetyną. W związku z tym około 30 400 pacjentów z AIDS spełniałoby kryteria wstępne (40 000 pacjentów x 0,76). Poza tym wymóg transfuzji czerwonych krwinek w grupie o niskim poziomie erytropoetyny nadal wynosił 0,84 jednostki na miesiąc na pacjenta, co stanowi poprawę o 0,47 jednostki na miesiąc na pacjenta w porównaniu z zapotrzebowaniem na linię podstawową (1,31 jednostek miesięcznie). Oznacza to oszczędność 171 456 jednostek rocznie (30 400 pacjentów × 0,47 jednostki na miesiąc × 12 miesięcy) wymaganego miliona jednostek.
Użyteczność erytropoetyny mogłaby być w rzeczywistości większa, gdyby podgrupa reprezentowana przez pięciu pacjentów w grupie o niskich poziomach erytropoetyny wymagających transfuzji krwi w punkcie końcowym mogła zostać wcześniej zidentyfikowana i wykluczona jako niereagujący. W tej małej, ale ważnej grupie, która odpowiada około jednej czwartej pacjentów z kategorii o niskiej erytropoetynę, wymóg transfuzji ustalony zgodnie z przedstawionymi danymi mógł wzrosnąć w ciągu trzymiesięcznego okresu badania, wzrastając ze średniej o 1,80 jednostki. na pacjenta na linii podstawowej (1,31 jednostki na pacjenta × 22 pacjentów / 16 pacjentów z ryzykiem) do 3,70 jednostek na pacjenta w punkcie końcowym (0,84 jednostki na pacjenta × 22 pacjentów / 5 pacjentów z ryzykiem). Ustanowienie ścisłych kryteriów transfuzji wyeliminowałoby potrzebę stosowania grupy placebo w przyszłości i umożliwiłoby pacjentom wykorzystywanie ich jako własnej kontroli.
Brian M. O Connor, MD
Kaushik A. Shastri, MD
Veterans Affairs Medical Center, Buffalo, NY 14215
Powyższe listy zostały odesłane do autorów danego artykułu, którzy oferują następującą odpowiedź:
Do redakcji: Badanie Fischla i wsp. było wstępnym badaniem mającym na celu wykazanie aktywności rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny po podaniu jej chorym na anemię z AIDS leczonymi zydowudyną. Chociaż prawdą jest, że dawka zydowudyny zmniejszała się w obu grupach, różnica między nimi nie była ani statystycznie istotna ani klinicznie istotna. Pod koniec badania dawka zydowudyny w grupie leczonej erytropoetyną pozostawała 4336 mg na tydzień – w stosunku do obecnej zalecanej dawki. W serii analiz w tym i innych badaniach, w których zastosowano model liniowy nie opisany w naszym artykule, określono wpływ transfuzji i zmian dawki zydowudyny na hematokryt. U pacjentów ze stężeniem erytropoetyny endogennej . 500 jm na litr wpływ hematokrytu na zmianę dawek zydowudyny w zakresie obserwowanym w tych badaniach był stosunkowo niewielki i nie należy się spodziewać, że będzie on uwzględniał zaobserwowaną korzyść hematologiczną. Nie mamy żadnego powodu, aby sądzić, że efekt zgłoszony w artykule mógł zostać powtórzony przez samą prostą redukcję dawki.
Doświadczenie Shepp et al. z erytropoetyną (jako badanym nowym lekiem) w populacji z zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności wyróżnia się ogólnym doświadczeniem. Na podstawie wstępnej analizy ci pacjenci mieli spadek o 60 procent w wymogach transfuzji i zmianę hematokrytu z 28 procent do 36 procent. W naszym artykule nie sugerowaliśmy, że stosowanie sa
[patrz też: poppers allegro, przystosowanie roślin do życia w wodzie, pogotowie stomatologiczne elbląg ]