Acetaminofen, Aspiryna i niewydolność nerek

Istnieją silne dowody doświadczalne i epidemiologiczne, że stosowanie acetaminofenu lub aspiryny wiąże się z bardzo małym ryzykiem nefropatii przeciwbólowej. Jednak okazało się, że niebezpieczne jest tylko rozległe i niekontrolowane zużycie. Ponieważ istnieje większe ryzyko ostrej niewydolności nerek związanej z zahamowaniem cyklooksygenazy, obecną praktyką jest zakaz stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (w tym dużej dawki aspiryny) u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i zalecanie zamiast nich acetaminofenu lub małej dawki aspiryny.
Badanie kliniczno-kontrolne Fored et al. (Wydanie 20 grudnia) wyraźnie przeczy temu poglądowi, ale dane podnoszą kwestię nastawienia na rekrutację. Ponieważ pacjenci mieli dość zaawansowaną przewlekłą niewydolność nerek, jest prawdopodobne, że oni i ich lekarze wiedzieli o chorobie nerek przez lata. Podczas tego czasu opóźnienia jest prawdopodobne, że ci pacjenci stosowali więcej aspiryny w zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym i użyli mniej niesteroidowych leków przeciwzapalnych (i więcej acetaminofenu) na ból i gorączkę niż ogólna populacja; taka historia leczenia byłaby potężnym czynnikiem zakłócającym. Bez korekty w czasie rozpoznania choroby nerek i współistniejących stanów (które byłyby możliwe tylko w dalszych badaniach), wiarygodna hipoteza, że stosowanie acetaminofenu lub aspiryny jest szkodliwe u pacjentów z niewydolnością nerek pozostaje nieudowodniona.
Andrea Campo, MD
Szpital S. Lazzaro, 12051 Alba, Włochy
[email protected] com
Odniesienie1. Fored CM, Ejerblad E, Lindblad P, et al. Acetaminofen, aspiryna i przewlekła niewydolność nerek. N Engl J Med 2001; 345: 1801-1808
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Fored i wsp. odkryli, że regularne stosowanie aspiryny wiązało się ze zwiększonym skumulowanym ryzykiem przewlekłej niewydolności nerek z jakiejkolwiek przyczyny. Ich tabele i wykres słupkowy wskazują na wzrost ryzyka nawet przy użytkowaniu przez całe życie w zakresie od do 99 g. Powszechną praktyką dla lekarzy jest doradzanie swoim pacjentom, aby przyjmowali (i przyjmowali) jedną aspirynę codziennie przez dziesięciolecia z przyczyn niezwiązanych z chorobami nerek. Nawet jeśli pacjenci przyjmują dziecinną aspirynę (81 mg) na dobę, g będzie kumulowany w 12,35 dni, prawie 30 g w ciągu jednego roku i 500 g w czasie krótszym niż 17 lat. Ten poziom spożycia aspiryny powoduje, że użytkownik znajduje się w grupie wysokiego ryzyka, zgodnie z rysunkiem w artykule Fored et al. Osoby, które przyjmują jedną tabletkę 325 mg dziennie, będą kumulować aspirynę cztery razy szybciej. Czy autorzy tego raportu uważają, że powinniśmy nadal doradzać wielu naszym pacjentom, aby codziennie przyjmowali jedną aspirynę (czy to niemowlę czy dorosłą).
William Thurlow, MD
Summerside Medical Center, Summerside, PE C1N 3N9, Kanada
[email protected] net
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Dla redaktora: Wbrew twierdzeniom Dr Campo, protopata – uprzedzanie – możliwość, że choroba nerek lub jej poprzednicy były odpowiedzialne za obserwowany wzorzec stosowania analgetycznego – była naszą główną troską w planowaniu, analizie i interpretacji naszego badania. Głównym powodem, dla którego zdecydowaliśmy się zbadać ryzyko u pacjentów z wczesną fazą choroby było założenie, że stosowanie leku u tych pacjentów jest mniej prawdopodobne niż u osób ze schyłkową chorobą Było jednak oczywiste, że pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek mieli więcej bólów i dolegliwości niż kontrole bez choroby. Chociaż nie wykluczono całkowicie protopatycznego nastawienia, doszliśmy do wniosku, że obserwowane nadmierne ryzyko nie może być w pełni wyjaśnione przez to nastawienie.
Po pierwsze, opóźnione analizy, w których zlekceważono konsumpcję analgezji w ostatniej dekadzie, wykazały zasadniczo te same względne ryzyko, co nasza podstawowa analiza. Po drugie, podczas bezpośredniego przesłuchania, niewielu pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek zgłosiło, że otrzymali porady dotyczące zmiany stosowania leków przeciwbólowych, a ponowna analiza z wyłączeniem pacjentów, którzy otrzymali taką poradę, nie zmieniła znacząco naszych wyników. Po trzecie, podobne skojarzenia ze stosowaniem analgetycznym stwierdzono u pacjentów z podstępną niewydolnością nerek, którzy nie mieli wcześniejszych klinicznych objawów.
Dr Thurlow pyta, czy musimy ponownie rozważyć praktykę profilaktycznego podawania aspiryny w małych dawkach. To pytanie najlepiej rozwiązać, porównując bezwzględny wpływ stosowania aspiryny na ryzyko przewlekłej niewydolności nerek z absolutnym wpływem na ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Ponieważ rozmiar naszej bazy badań był znany, mogliśmy oszacować rozmiary naszych warstw ryzyka na podstawie odsetka użytkowników wśród naszych kontroli. Ponieważ praktycznie wszystkie nowe przypadki u osób w bazie badania zostały ustalone, a podmioty mogły zostać przypisane do warstwy ryzyka, byliśmy w stanie oszacować częstość występowania w każdej z warstw ryzyka. Następnie mogliśmy obliczyć różnicę w częstości występowania jako miarę nadmiernej częstości występowania wśród osób z ekspozycją na aspirynę.
Chociaż istnieje niewielka możliwość przeszacowania z powodu nastawienia protopatycznego, oszacowaliśmy, że nadwyżka wśród regularnych użytkowników aspiryny wynosiła 8,9 nowych przypadków przewlekłej niewydolności nerek na 100 000 osobolat. Porównując, 150 zawałów mięśnia sercowego zostało powstrzymanych przez terapię aspiryną podczas tej samej liczby osobo-lat, według ostatniej metaanalizy randomizowanych, kontrolowanych prób1. Dlatego, chociaż niektóre badania w tej metaanalizie obejmowały osoby z nadciśnieniem tętniczym oraz zwiększone ryzyko linii podstawowej, wydaje się, że korzyści sercowo-naczyniowe z terapii za pomocą małej dawki kwasu acetylosalicylowego znacznie przewyższają ryzyko nerek. Dlatego nie widzimy żadnego powodu, aby zmienić obecną praktykę zalecania niskiego poziomu aspiryny pacjentom z ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej.
C. Michael Fored, MD
Olof Nyrén, MD, Ph.D.
Karolinska Institutet, SE-171 77 Sztokholm, Szwecja
michael. [email protected] ki.se
Odniesienie1. Sanmuganathan PS, Ghahramani P, Jackson PR, Wallis EJ, Ramsay LE. Aspiryna do pierwotnego zapobiegania chorobie wieńcowej: bezpieczeństwo i bezwzględna korzyść związana z ryzykiem wieńcowym wynikająca z metaanalizy randomizowanych badań klinicznych. Heart 2001; 85: 265-271
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
(3)
[przypisy: lewonorgestrel, wiązki przewodzące, zespół psychoorganiczny ]
[podobne: typy wiązek przewodzących, kisiel odmiana przez przypadki, poradnia nefrologiczna kraków ]